韶山市城镇职工基本医疗保险 政策解读

序：

感谢总工会给予这样一个机会，让我认识各位企业相关负责人，能够与大家一起学习和交流。这两年，我们大家都能真实感受到：学习是一种常态，责任是一种使命。希望通过我的讲解，能够帮助你们解决实际工作和生活中遇到的涉及医疗保险的各类问题。

本次讲课主要内容：

一、为什么要参加城镇职工基本医疗保险？

二、用人单位如何参加城镇职工基本医疗保险？

三、参保后有什么好处？

四、城镇职工大病互助保险的报销有关规定

一、为什么要参加城镇职工基本医疗保险 ？

二、用人单位如何参加城镇职工基本医疗保险？

（一）参保对象

1、韶山市行政区域内城镇用人单位及其职工

2、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员

3、领取失业保险金的失业人员

4、按规定参加城镇职工基本医疗保险的退休人员

（二）参保缴费

1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2% 。

2、城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。

如：零售业，从业人员10人以下或营业收入100万元以下的为微型企业；餐饮业，从业人员10人以下或营业收入100万元以下的为微型企业。

3、用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。

4、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。

5、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。

（三）缴费年限

    参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

（四）个人账户的划入和用途

    1、个人账户资金的划入

    在职职工个人账户由职工个人缴费2%的部分，再从单位缴费部分按不同年龄段划入一定比例（45岁及以下划入基数的0.7%，46岁以上至退休前划入基数的1.2%）构成。

单位退休人员个人账户按上年度由人社部门审核发放工资标准的3.4%划入。

2、个人账户的用途

    个人医疗账户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费及门诊特殊病种中的个人负担部分。个人医疗账户结余本金，按国家规定利率计息，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，可以转移和依法继承，也可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分，具体操作办法另行制定。参保人员死亡后，个人医疗账户余额可一次性支付给继承人。

（五）统筹基金的划入和用途

1、统筹基金的来源

    用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户以外的部分列入职工基本医疗保险统筹基金 。

2、统筹基金的用途

用于按基本医疗保险规定支付的住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用 。

三、参保人员医疗待遇

（一）城镇职工基本医疗保现年度内统筹基金累计最高支付限额为9万元。

（二）住院待遇：

    参保人员住院须首先自付一定费用段后，基本医疗保险统筹基金方可按规定支付参保人员本年度最高支付限额内累计医疗费用。首次住院自负段如下：三级医院900元，二级医院700元 ，一级及以下医院500元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。两次以上在不同等级医院住院的，以最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用的自负段，不足部分必须补齐。

    进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人仍要负担一定比例，具体规定如下：

    在职人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为16%，二级医院为14%，一级及以下医院为12%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为8%，二级及以下医院为6%。

退休人员：自负段以上至1万元部分，个人自负比例三级医院为10%，二级医院为8%，一级及以下医院为6%；1万元以上至9万元部分，个人自负比例三级医院为6%，二级及以下医院为5%。

本次报销费用=（本次医疗总费用-完全政策自付-部分政策自付-应付起付线）*报销比例

 湘潭市工会职工医疗互助活动，是针对参加湘潭市城镇职工基本医疗保险的在职职工，在医保定点医院住院所发生的符合医保基金支付范围内的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对医保统筹段内（包括统筹一段、统筹二段和大病段）的个人自付部分给予补助（不包括“部分政策自负”、“完全政策自负”、“起付线”等）。

（三）住院医疗费用支付情况表说明：

    1、再次住院自负段除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为的为300元。两次以上在不同等级医院住院的，以最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用的自负段，不足部分必须补齐。

2、 因重性精神病在本地专科医院住院的，不设自负段和自负比例。

3、因公常驻外地的用人单位职工，应在参保地医疗保险经办机构办理备案手续，在所驻地医疗保险定点医疗机构发生的住院费用，按照参保地住院医疗待遇支付。

4、参保人员因公出差或探亲期间患急症，确需住院治疗的必须在当地医疗保险定点医疗机构诊治，并报告所在单位及参保地医疗保险经办机构，出院后持病历本、费用明细单、发票等资料，经参保地医疗保险经办机构审核，按转外地就医的规定支付医疗费用。

5、参保人员患病确需转外地诊治，由参保地最高水平医院提出意见，经参保地医疗保险经办机构审核同意转外地治疗的医疗费用，由个人先自负10% ，再按参保地住院医疗待遇支付。

6、退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向参保地医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续，并确定2～3家不同级别定点医疗机构作为其住院和门诊治疗医院。异地安置人员在三级以下医院所发生的医疗费用按参保地住院医疗待遇支付，三级及以上医院所发生的医疗费用按转外地就医有关规定支付。

 7、除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险统筹基金支付。

（四）特殊病种

    1、概念：某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种，称为特殊病种。

2、特殊病种有以下三十种，即：浸润性肺结核；风湿性心脏病（心功能不全三级）；精神分裂症；哮喘；慢性活动性肝炎；类风湿性关节炎（活动期）；肺心病（出现右心衰竭者）；冠心病（心肌梗塞、不稳定性心绞痛）、血小板减少性紫癜；高血压三期；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症状之一者）；中风后遗症（功能障碍）；肝硬化；再生障碍性贫血；恶性肿瘤（未做放疗、化疗者）；系统性红斑狼疮；恶性肿瘤（做放疗、化疗者）；肾脏移植术后抗排异；肝移植术后抗排异；尿毒症透析治疗、肾病综合症、中枢神经系统脱髓鞘疾病、重症肌无力、泛发性银屑病、甲状腺功能亢进和低下、癫痫、垂体瘤、克隆氏病、痴呆症、其它。

3、我市特殊病种的申报时间及程序：

    办理时间：每年11月1日—30日，每两年申报一次，每年复审一次。

    受理医疗机构：韶山市人民医院。

    申办提供资料：申请人员医保病历本、一寸近照一张、与申请病种相关的住院、门诊病历及检查、化验资料。

具体办理流程：参保人员持以上资料至韶山医院医保办领取特殊病种申请表进行初审，初审结束将资料交医院医保办，医院统一将申请资料送交医保局，最后由医保局组织专家复审并核定费用指标。申请人在第二年元月10日后到医保局领取病历本。

4、我市门诊特殊病种的费用结算

参保人员患有门诊特殊病种（门诊特殊病种审批标准另行制定）的医疗费用，自负段为300元，自负段以上，由特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定费用支付标准，政策范围内在职人员报销比例为85%，退休人员报销比例为90%。同时患几种门诊特殊病种的，按费用支付标准最高的一种执行。

（五）下列医疗费用不能纳入基本医疗保险基金支付范围

 1、在非医保定点医疗机构发生的费用（急诊除外）

 2、因自杀、自残、醉酒、家庭纠纷、宠物致伤或因打架、斗殴、吸毒等违法行为引起的医疗费用

 3、因医疗事故引起的医疗费用

 4、因工负伤的医疗费用

 5、因交通事故或其他原因受到意外伤害，有他方赔偿的医疗费用。

四、城镇职工大病互助保险

    （一）缴费标准：暂定为每人每年120元（含意外伤害保险）。

    （二）年度内最高支付限额:一个医疗保险结算年度内，参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由大病医疗互助基金支付，大病医疗互助累计最高支付限额至25万元。进入大病互助最高支付限额内符合医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，在职职工和退休人员均为个人自负6%。